Mérnöki kamarai tervezői és szakértői jogosultságokhoz kapcsolódó
KIEMELT GYAKORLAT IGAZOLÁSÁT KÉRŐ LAP

Név: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Kamarai azonosító szám, vagy jogosultsági kérelem iktatási száma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Elérhetőségek (postacím, telefon, E-mail): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Meglévő kamarai jogosultságai:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Kért kamarai jogosultságok:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 
Sor-szám	Kért kamarai kiemelkedő 
gyakorlat megnevezése	Melyik kamarai jogosultsághoz tartozik	Gyakorlati idő	Gyakorlat igazolása	
				A*	B*	C*	D*	
								
* A:	Eddigi jogosultság alapján (térítésmentes)
   B:	Referencia listában szereplő tevékenységek (alkotás) alapján
   C:	Életrajzban leírtak alapján
   D:	Egyéb szempontok alapján. (pl. publikációk, igazságügyi szakértői jogosultság, akadémiai fokozat). 
Megjegyzés: Ha csak a B, C, vagy D csoportba van a gyakorlat igazolása (+, X), akkor a térítési díj többlet 
kiemelt gyakorlatnál a Névjegyzékben 3 szakterületig 3 000,- Ft, ezt követően szakterületenként 1 000,- Ft.
Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
aláírás				
Mellékletek száma . . . . db